rm M4 dt c2 i DB 6,20 o a1 l B1 e Form 1040 " L A2 E Filing" e Status " e 0 l a3 e 6 Number" e of exempt" e ions " e 0.0 l a4 e 7 Wages," e salaries a" e nd tips " l f4 e 0.00 l a5 e 8 Intere" e st Income " e from Sch. " e B " l f5 e +l8 l a6 e 9a Divide" e nds(Sch B)" e +l14 e Excl. " e 0.00 e +C6-E6 L A7 e 10 State " e & Local In" e come Tax R" e efunds " l f7 e 0.00 l a8 e 11 Alimon" e y Received" l f8 e 0.00 l a9 e 12 Busine" e ss Income " e or Loss(Sc" e h.C) " l f9 e 0.00 l a10 e 13 Capita" e l Gain or " e Loss (Sch." e D) " l f10 e 0.00 l a11 e 14 40% Ca" e p. Gain Di" e str. not o" e n line 13 " l f11 e 0.00 l a12 e 15 Supple" e mental Gai" e ns (Form 4" e 797) " l f12 e 0.00 l a13 e 16 Taxabl" e e pensions" e , etc. " l f13 e 0.00 l a14 e 17b Taxabl" e e pensions" e , etc. " l f14 e 0.00 l a15 e 18 Rent,r" e oyalty,par" e tnerships," e etc(Sch.E)" l f15 e 0.00 l a16 e 19 Farm I" e ncome (Sch" e . E) " l f16 e 0.00 O A17 l a17 e 20b Taxabl" e e Unemploy" e ment Comp." l f17 e 0.00 l a18 e 21 Other " e Income " l f18 e 0.00 l a19 e 22 TOTAL " e INCOME " l f19 e SUM[F4:F18] l a21 e 23 Moving" e Exp. (fro" e m 3903) " l e21 e 0.00 l a22 e 24 Employ" e ee Busines" e s Expense " l e22 e 0.00 l a23 e 25a IRA de" e duction fr" e om workshe" e et Page 10" l e23 e 0.00 l a24 e 26 Paymen" e ts to Keog" e h plan " l e24 e 0.00 l a25 e 27 Penalt" e y on early" e savings w" e tdrl " l e25 e 0.00 l a26 e 28 Alimon" e y Paid " l e26 e 0.00 l a27 e 29 Deduct" e ion for Ma" e rried Coup" e le (Sch W)" l e27 e 0.00 l a28 e 30 Disabi" e lity Incom" e e Excl " l e28 e 0.00 l a29 e 31 TOTAL " e ADJUSTMENT" e S " l f29 e SUM[E21:E28] l a30 E 32/33 ADJ" e USTED GROS" e S INCOME " l f30 e +F19-F29 o a31 L a31 E 34a Itemiz" E ed Deducti" E ons Sch.A " L F31 E +R36 L a32 E 35 Line 3" E 3 - Line 3" E 4a " L F32 E +F30-F31 L a33 E 36 No. Ex" E emption x " E $1000 " L F33 E +D3*1000.00 L a34 E 37 Taxabl" E e Income (" E Line 35 - " E Line 36) " L F34 E +F32-F33 L a35 E 38 Tax " L F35 E +P52 L a36 E 39 Additi" E onal Taxes" L F36 E 0.00 L a37 E 40 TOTAL " E (Line 38 +" E Line 39) " L F37 E +F35-F36 O A38 L a38 E 41 Credit" E for elder" E ly " L E38 E 0.00 L a39 E 42 Foreig" E n Tax Cred" E it " L E39 E 0.0 L a40 E 43 Invest" E ment Credi" E t " L E40 E 0.00 L a41 E 44 Partia" E l Credit f" E or politic" E al cont. " L E41 E 0.00 L a42 E 45 Credit" E for child" E care expe" E nses " L E42 E 0.00 L a43 E 46 Jobs C" E redit " L E43 E 0.00 L a44 E 47 Reside" E ntial Ener" E gy Credit " L E44 E 0.00 L a45 E 48 TOTAL " E CREDITS (l" E ines 41 - " E 47) " L F45 E SUM[E38:E44] L a46 E 49 Balanc" E e (Line 4" E 0 - Line 4" E 8) " L F46 E +F37-F45 L a47 E 50 Self-E" E mployment " E Tax " L F47 E 0.00 L a48 E 51 Altern" E ative Mini" E mum Tax " L F48 E 0.00 L a49 E 52 Tax fr" E om recaptu" E re of inve" E stment cre" E dit " L F49 E 0.00 L a50 E 53 Social" E Security " E tax on tip" E s " L F50 E 0.00 L a51 E 54 Uncoll" E ected empl" E oyee Socia" E l Security" E tax " L F51 E 0.00 L a52 E 55 Tax on" E an IRA " L F52 E 0.00 L a53 E 56 TOTAL " E TAX (Lines" E 49 throug" E h 55) " L F53 E SUM[F46:F53] o a54 L a54 E 57 Federa" E l Income T" E ax Withhel" E d " L E54 E 0.00 L a55 E 58 1983 E" E st. tax pa" E id & from " E 82 " L E55 E 0.00 L a56 E 59 Earned" E Income Cr" E edit " L E56 E 0.00 L a57 E 60 Amount" E paid with" E Form 4868" L E57 E 0.00 L a58 E 61 Excess" E Soc.Sec.w" E ithheld " L E58 E 0.00 L a59 E 62 TOTAL " E PAYMENTS (" E Lines 57 t" E hru 61) " L F59 E SUM[E54:E58] L a60 E 65/66 Tota" E l Due (Ref" E und if -) " E (Line 56 -" E Line 64) " L F60 E +F53-F59 O M1 L n1 E Schedule A" E Ite" E mized Dedu" E ctions " L m2 E 1 Medicine" E & Drugs " L P2 E 0.00 L m3 E 2 1% 1040," E Line 33 " L P3 E +F32*0.01 L m4 E 3 Line 1 -" E Line 2, I" E f > 0 " L Q4 E MAX[0.00,+Q2-Q3] L m5 E 4 Other Me" E dical Expe" E nses " L m6 E a Dr,Dent" E ,Nurse,Hos" E p,etc " L Q6 E 0.00 L m7 E b Transpo" E rtation(9c" E ts/mi) " L Q7 E 0.00 L m8 E c Other " L Q8 E 0.00 L m9 E 5 Total Li" E nes 3 thru" E 4c " L Q9 E SUM[Q4,Q6:Q9] L m10 E 6 5% of Li" E ne 33, For" E m 1040 " L Q10 E +F32*0.05 L m11 E 7 Line 5 -" E Line 6, I" E f > 0 " L R11 E MAX[0.00,Q9-Q10] L m13 E 8 State & " E Local Inco" E me " L Q13 E 0.00 L m14 E 9 Real Est" E ate Taxes " L Q14 E 0.00 L m15 E 10 a Gener" E al Sales T" E ax " L Q15 E 0.00 L m16 E b Sales" E Tax on Mo" E tor Vehicl" E es " L Q16 E 0.00 L m17 E 11 Other -" E Include P" E ers. Prop." L Q17 E 0.00 L m18 E 12 Total T" E ax (Lines " E 8-11) " L R18 E SUM[Q13:Q17] M2 o m19 L Q19 E 0.00 E 0.00 E 0.00 E 0.00 M4 L m19 E 13 a Home " E Mortg.Int." E to Fin. In" E st. " L m20 E b Home " E Mortg.Int." E to Indiv. " L m21 E 14 Credit " E Cards and " E Charge Acc" E ounts " L m22 E 15 Other I" E nterest " L m23 E 16 Total I" E nterest (L" E ines 13-15" E ) " L R23 E SUM[Q19:Q22] M2 L Q24 E 0.00 E 0.00 E 0.00 E 0.00 M4 L m24 E 17 a Cash " E Contributi" E ons " L m25 E b Over " E $3000 to o" E ne organiz" E ation " L m26 E 18 Other t" E han cash " L m27 E 19 Carryov" E er prior y" E ears " L m28 E 20 Total C" E ontributio" E ns (Lines " E 17a-19) " L R28 E SUM[Q24:Q27] M2 L R29 E 0.00 L Q30 E 0.00 E 0.00 E 0.00 M4 L m29 E 21 Total C" E asualty or" E Theft Los" E ses (4684)" L m30 E 22 Union a" E nd Prof. D" E ues " L m31 E 23 Tax Ret" E urn Prep. " E Fee " L m32 E 24 Other M" E isc. " L m33 E 25 Total M" E isc. Deduc" E t. (Lines " E 22-24) " L R33 E SUM[Q30:Q32] L m34 E 26 TOTAL D" E EDUCTIONS " E (Lines 7,1" E 2,16,20,21" E ,25) " L R34 E SUM[R11,R18,R23,R28,R29,R33] L m35 E 27 Zero Br" E acket Amou" E nt " L R35 E 0.00 L m36 E 28 Line 26" E - Line 27" E (To 1040," E 34a) " L R36 E +R34-R35 RM o g1 m4 L h1 E Schedule B" E - Interes" E t and Divi" E dend Incom" E e " l k2 e 0.00 L g2 E 1 Interes" E t from Sel" E ler-Financ" E ed Mortg. " l k3 e 0.00 L g3 E 2 Other I" E nterest In" E come " l k3 e 0.00 L g4 E 3 Total (" E Lines 1 an" E d 2) " l l4 e +K2+K3 L g5 E 5 Total I" E nterest fr" E om ASC's " L K5 E 0.00 L g6 E 6 ASC Exc" E lusion " L K6 E 0.00 L g7 E 7 Line 6 " E - Line 5 " L L7 E +K5-K6 L g8 E 8 Total I" E nterest In" E come (T0 1" E 040,8) " L L8 E +L4+L7 L g9 E 10 Total D" E ividend In" E come " L L9 E 0.00 L g10 E 11 Capital" E Gain Dist" E ributions " L K10 E 0.00 L g11 E 12 Nontaxa" E ble Distri" E butions " L K11 E 0.00 L K12 E 0.00 L g12 E 13 Exclusi" E on of div " E reinv pub " E utility " L K12 E 0.00 L g13 E 14 Total L" E ines 11, 1" E 2, 13 " L L13 E SUM[K10:K12] L g14 E 15 Taxable" E Dividends" E (To 1040," E 9a) " L L14 E +L9-L13